Scopo: lo scopo di questo studio è di valutare le aberrazioni di alto ordine con lenti a contatto morbide personalizzate in soggetti portatori di cheratocono dopo impianto chirurgico di anelli intrastromali.
Materiali e Metodi: la valutazione dell’applicazione di lenti a contatto idrofiliche personalizzate a spessori centrali variabili in pazienti con anelliintrastromali in soggetti portatori di cheratocono è consistita nella realizzazione di un’ analisi aberrometrica della cornea e dell’occhio nella sua interezza di sistema per valutare in forma oggettiva l’influenza delle aberrazioni di alto ordine nella qualità visiva con la lente a contatto applicata (POST) e poter comparare i risultati con quelli ottenuti senza essa (PRE). Lo studio approntato per questa ricerca è uno studio pilota, sperimentale, prospettico e trasversale.
Risultati: la media e la deviazione standard (DS) sono state calcolate per l’aberrazione sferica (SPH_LIKE), coma (COMA_LIKE), “Root Mean Square” (RMS_HOA) della parte corneale e della parte totale.Tutto ciò è stato considerato prima (PRE) e dopo (POST) l’applicazione di lenti a contatto idrofiliche personalizzate di due differenti materiali (hioxifilcon A G-5X, HEMA e SilO2 Wet Silicone Hidrogel, SiHi) e di 4 differenti spessoricentrali (0,1-0,2-0,3 e 0,4 mm).Sia a livello corneale che a livello totale l’applicazione di una lente a contatto personalizzata a spessori variabili centrali ha raggiunto un miglioramento oggettivo seguendo l’aumento degli spessori, tranne che nel caso dell’aberrazione sferica della parte totale dell’occhio. Non vi è stata una marcata differenza tra i due materiali usati (G-5X e SilO2 Wet) e nonostante l’ipotesi di partenza,in questo caso, il modulo di rigidità delle silicone hydrogel non ha influito diversamente sulle aberrazioni di alto ordine.
Conclusioni: l’unione di questo studio oggettivo con le prove psicofisiche effettuate sul medesimo campione di studio dairicercatori coinvolti nel progetto potrà dare maggiori indicazioni all’ottico optometrista. E’ interessante comunque osservare come due differenti tecniche compensative su portatori di cheratocono, una chirurgica come l’impianto di anelli intrastromali e l’altra optometrica come l’applicazione di lenti a contatto morbide (idrofiliche) personalizzate, possa coesisteree concorrere ad un fine unico ovvero la soddisfazione visiva della persona.
IL CHERATOCONO
Il cheratocono è una patologia ectasica che modifica la struttura della parte centrale della cornea,precisamente la membrana di Bowmann e gli strati anteriori e intermedi dello stroma (Romero-Jimenez 2010) e genera alterazione del profilo superficiale; si riflette sulla qualità visiva e quindi implica un forte interessamento delle aberrazioni di alto ordine (Schornack 2010) . L’incidenza è di 2 su 100000 (Kennedy et. al. 1986). Come consuetudine si sviluppa bilateralmente ma può apparire anche in monoculare e progredire in maniera asimmettrica (Rabinowitz 1993). I fattori ereditari non sono ben chiari (Redmond 1968) e nella maggior parte dei casi non vi è uno storico famigliare corrispondente anche se potrebbe essere di tipo autosomico dominante o recessivo. Due importanti studi evidenziano una frequenza ereditaria variabile del 6-8% (Hammerstein 1974); sono state anche osservate cornee coniche in gemelli omozigoti ( Etzine 1954, Tuft et. al. 2012). Vi sono numerose malattie sistemiche di tipo atopico collegate al cheratocono, le quali mostrano un’associazione positiva maggiore rispetto ai gruppi di controllo (Rahi et al. 1977); inoltre è osservabile la presenza di questa patologia corneale nei soggetti con disordini non infiammatori del tessuto connettivo (McKu- sick 1975). A livello oculare l’associazione è isolata a malattie specifiche quali la retinite pigmentosa, retinopatia del prematuro e aniridia (Mackman et al. 1979). Tra gli studi più convincenti vi è quello di Sawaguchi (1989) che osservò un aumento della concentrazione degli enzimi lisosomiali nell’epitelio basale corneale dei pazienti cheratoconici rispetto ai soggetti controllo; tutto ciò potrebbe collegare l’aumento degli enzimi lisosomiali alla degradazione dello strato sub-stromale causando così la patologia ectasica. Quindi sono direttamente le difese dell’epitelio corneale a generare risposte infiammatorie elevate( ad esempio traumi meccanici determinati da lenti a contatto, sfregamento ripetuto degli occhi, etc.) (Hartstein et al 1968 e 1970 ; Karseras 1976) le quali liberano interleuchina di tipo 1 che produce apoptosi dello stroma corneale e dei fibroblasti. Il cheratocono rimane comunque una malattia multifattoriale i cui meccanismi d’azione non sono ancora chiari (Nielsen et al. 2012 ; Sugar et al. 2012). L’incidenza elevata del cheratocono nei soggetti giovani e le problematiche che generano questo tipo di alterazione sulla vita di tutti i giorni (Kymes et al. 2004) sono molto limitati e non sempre le tecniche correttive disponibili possono rispondere adeguatamente alle abitudini della persona. Inizialmente la compensazione del difetto visivo generato dal cheratocono può avvenire utilizzando una correzione oftalmica, la quale migliora la qualità visiva e cerca di conservare la visione binoculare dei soggetti (Rabinowitz 1998). Con l’evoluzione della malattia e l’aumento dell’astigmatismo irregolare non si raggiungono acuità visive adeguate con gli occhiali e quindi si può optare per l’utilizzo di lenti a contatto; negli stadi moderati di cheratocono e quindi non astigmatismi irregolari elevati l’utilizzo della lente a contatto rigida gas-permeabile è la scelta favorita. L’utilizzo di lenti a contatto idrofiliche (morbide) nel cheratocono, nei suoi stati lievi o moderati, compensa il difetto visivo generato dalla malattia (in termini quantitativi e qualitativi) e garantisce il comfort quotidiano. Fin dai primi anni ’80 si è cercato di capire quali vantaggi potessero derivare dall’uso di lenti a contatto morbide su cheratocono (Lundh 1978). Nonostante la scelta elettiva in quegli anni fosse lalente la lente a contatto rigida gas-permeabile, soprattutto nei casi avanzati (Szymankiewiczowa 1991), il suo utilizzo poteva portare aberrazioni COMA_LIKE determinate dal decentramento e dai movimenti generati dalla superficie irregolare d’appoggio(de Brabander , Chateau 2003 ). L’utilizzo di lenti a contatto idrofiliche a geometria sferica o sfero-torica (Bernsten et al. 2009) crea tutt’ora problemi determinati dalla flessibilità delle stesse su cornee irregolari e la compensazione delle aberrazioni è ristretta a quelle di basso ordine (defocus e astigmatismo) e solo in parte a quelle di alto ordine (coma e aberrazione sferica). Si è scoperto come modificando gli spessori centrali delle lenti a contatto morbide si potessero correggere valori di astigmatismo importanti ed apportare quindi miglioramenti visivi (Koliopolulos et al. 1981). Allo stesso tempo però, lo spessore centrale delle lenti a contatto riduce il passaggio di ossigeno a livello corneale e provoca problemi ai tessuti sottostanti ( edema, sensibilità ridotta ed intolleranza al porto) (Holden et al. 1983). Negli ultimi anni ci si è quindi spinti, dal punto di vista della ricerca, verso sistemi compensativi sempre più personalizzati (Jinabhai et al. 2012), i quali potessero migliorare la qualità visiva non solo in termini di acutezza visiva.In un recente studio (Katsoulos et al. 2009) si descrive la costruzione e l’applicazione di una lente a contatto idrofilica per soggetti portatori di cheratocono che derivasse direttamente dalle misure aberrometriche, nello specifico la mappatura del coma verticale; altri studi (Sabesanet al. 2007) invece si sono occupati di dimostrare come l’acutezza visiva ad alto e basso contrasto potesse migliorare attraverso l’uso di lenti a contatto idrofiliche personalizzate; inoltre hanno verificato come i decentramenti ,sia orizzontali che verticali, fossero ridotti dalla lavorazione eseguita sulla superficie posteriore della lente a contatto (Chen 2007). E’ opportuno specificare come, nei soggetti affetti da cheratocono,anche l’aumento del diametro pupillare e la variazione dell’accomodazione possono aggiungere problematiche di qualità visiva (aberrazione). La maggior parte degli studi precedenti tratta l’applicazione e la valutazione delle aberrazioni di alto ordine su cornee cheratoconiche, mentre la letteratura scientifica è carente di informazioni relative alla valutazione del quadro aberrometrico derivato dall’applicazione di lenti a contatto idrofiliche personalizzate su cheratocono con anelli intrastromali. L’impianto in cornea degli anelli di materiale plastico è una procedura chirurgica che mira alla regolarizzazione del profilo corneale andando ad agire sulla lunghezza d’arco della curvatura corneale. La separazione che induce tra le fibre lamellari dello stroma influisce sull’appiattimento corneale, dalla periferia al centro, mantenendo il fisiologico profilo prolato della cornea. Questo tipo di chirurgia è presente fin dagli anni ’50, ma è stato solo di recente approvato (1993). Il presente studio si è occupato della valutazione delle aberrazioni di alto ordine con lenti a contatto idrofiliche personalizzate in soggetti portatori di cheratocono. La valutazione dell’applicazione di lenti a spessore centrale maggiorato è stata realizzata in forma controllata tramite una visita pre e post trattamento. Nelle lenti a contatto lo spessore centrale aumentato può essere un problema per il passaggio di ossigeno ed è per questo che sono stati considerati due differenti materiali: Hydrogel e Silicone- Hydrogel; quest’ultimi sono in grado, grazie alla componente siliconica, di apportare maggiore flusso di ossigeno alle zone corneali e quindi ridurre i fenomeni ipossici derivanti dal porto.